新年度受講クラス希望届（2022年度）

新年度受講クラス希望届は、2022年4月からの在籍コース・クラスを決めるための届となります。
第2希望までご記入ください。提出期限後の受付も可能ですが先着順となります。

◆クラスのお席の優先順位

  1. 現会員の方
    提出期限1/28金（郵送の場合は1/28着）
    ※現会員の方は、2022年4月からのクラスのお席を優先的にお取りいたします。
  2. 現会員の兄弟姉妹の方
    提出期限1/28金
    ※現会員の兄弟姉妹の方は、2022年4月からのクラスのお席を優先的にお取りいたします。体験授業後のキャンセルは可能です。
  3. 一般の方
    2/2水より募集開始（WEB応募フォーム公開）
受付は先着順となります。

新年度受講クラス希望フォーム（2022年度）

必要項目をご入力のうえ、ご確認後に送信してください。なお、※は必須項目です。
フォーム末尾の「授業料お支払い方法」もご入力ください。
また、緊急時メールアドレスやご住所に変更がある場合は、同じくフォーム末尾にて承ります。

保護者様の情報

▼保護者様氏名※

▼メールアドレス（自動返信メール受信用）※

▼電話番号※
- -

お１人目　継続会員情報

▼会員（生徒）氏名※

▼会員（生徒）フリガナ※

▼現在の校舎※

▼現在のコース※

▼2022年4月からの学年※

▼2022年度 受講希望のクラスを第2希望までご入力ください

※Ｃ…年中・年長（4歳5歳6歳）　　Ｔ…小学１・２・３年　Ｉ…小学４・５・６年・中学生　
　Ａ（中学受験コース）…小学４・５・６年　Ｖ…中学生・高校生

第１希望

▼校舎※

▼コース※

▼組（例：C1なら「１」と入力）※
▼組とクラスを選択してください (Aコース)※

Aコースは中学受験を目指すお子様の実験コースです。中学受験に必要な実験を厳選して作成しています。4年生5年生の方は、通常クラスの出席をお勧めします。

  • 通常クラス　　…　月2回の授業を受講
  • １回目クラス　…　月のテーマの１回目の授業を受講
  • ２回目クラス　…　月のテーマの２回目の授業を受講
    • 第２希望

    ▼校舎※

    ▼コース※

    ▼組（例：C1なら「１」と入力）※
    ▼組とクラスを選択してください (Aコース)※

    Aコースは中学受験を目指すお子様の実験コースです。中学受験に必要な実験を厳選して作成しています。4年生5年生の方は、通常クラスの出席をお勧めします。

  • 通常クラス　　…　月2回の授業を受講
  • １回目クラス　…　月のテーマの１回目の授業を受講
  • ２回目クラス　…　月のテーマの２回目の授業を受講
    • ◆◆◆

    以下は継続・新規の兄弟姉妹の入力フォームとなります。
    末尾の「授業料お支払い方法」に進む→

    お２人目　継続会員情報
    　または新規入会ご兄弟姉妹

    継続会員か新規入会のどちらですか？
    ▼会員（生徒）氏名

    ▼会員（生徒）フリガナ

    ▼現在の校舎

    ▼現在のコース

    ▼2022年4月からの学年
    ▼氏名

    ▼フリガナ

    ▼2022年4月からの学年


    ▼2022年2月中旬から実施される春季体験授業への参加を希望しますか？

    ※参加希望の方は、ホームページに1月20日以降に掲載される春季体験申込カレンダーよりご予約ください。

    ▼すでに入会を決定している方に伺います。授業料の支払い方法はご兄弟姉妹と同様でよろしいですか？

    ※「いいえ」を選ばれた方は、追ってご連絡いたします。

    ▼2022年度 受講希望のクラスを第2希望までご入力ください

    ※Ｃ…年中・年長（4歳5歳6歳）　　Ｔ…小学１・２・３年　Ｉ…小学４・５・６年・中学生　
    　Ａ（中学受験コース）…小学４・５・６年　Ｖ…中学生・高校生

    第１希望

    ▼校舎

    ▼コース

    ▼組（例：C1なら「１」と入力）
    ▼組とクラスを選択してください (Aコース)※

    Aコースは中学受験を目指すお子様の実験コースです。中学受験に必要な実験を厳選して作成しています。4年生5年生の方は、通常クラスの出席をお勧めします。

  • 通常クラス　　…　月2回の授業を受講
  • １回目クラス　…　月のテーマの１回目の授業を受講
  • ２回目クラス　…　月のテーマの２回目の授業を受講
    • 第２希望

    ▼校舎

    ▼コース

    ▼組（例：C1なら「１」と入力）
    ▼組とクラスを選択してください (Aコース)※

    Aコースは中学受験を目指すお子様の実験コースです。中学受験に必要な実験を厳選して作成しています。4年生5年生の方は、通常クラスの出席をお勧めします。

  • 通常クラス　　…　月2回の授業を受講
  • １回目クラス　…　月のテーマの１回目の授業を受講
  • ２回目クラス　…　月のテーマの２回目の授業を受講
    • ◆◆◆

    以下は継続・新規の兄弟姉妹の入力フォームとなります。
    末尾の「授業料お支払い方法」に進む→

    お３人目　継続会員情報
    　または新規入会ご兄弟姉妹

    継続会員か新規入会のどちらですか？
    ▼会員（生徒）氏名

    ▼会員（生徒）フリガナ

    ▼現在の校舎

    ▼現在のコース

    ▼2022年4月からの学年
    ▼氏名

    ▼フリガナ

    ▼2022年4月からの学年


    ▼2022年2月中旬から実施される春季体験授業への参加を希望しますか？

    ※参加希望の方は、ホームページに1月20日以降に掲載される春季体験申込カレンダーよりご予約ください。

    ▼すでに入会を決定している方に伺います。授業料の支払い方法はご兄弟姉妹と同様でよろしいですか？

    ※「いいえ」を選ばれた方は、追ってご連絡いたします。

    ▼2022年度 受講希望のクラスを第2希望までご入力ください

    ※Ｃ…年中・年長（4歳5歳6歳）　　Ｔ…小学１・２・３年　Ｉ…小学４・５・６年・中学生　
    　Ａ（中学受験コース）…小学４・５・６年　Ｖ…中学生・高校生

    第１希望

    ▼校舎

    ▼コース

    ▼組（例：C1なら「１」と入力）
    ▼組とクラスを選択してください(Aコース)※

    Aコースは中学受験を目指すお子様の実験コースです。中学受験に必要な実験を厳選して作成しています。4年生5年生の方は、通常クラスの出席をお勧めします。

  • 通常クラス　　…　月2回の授業を受講
  • １回目クラス　…　月のテーマの１回目の授業を受講
  • ２回目クラス　…　月のテーマの２回目の授業を受講
    • 第２希望

    ▼校舎

    ▼コース

    ▼組（例：C1なら「１」と入力）
    ▼組とクラスを選択してください(Aコース)※

    Aコースは中学受験を目指すお子様の実験コースです。中学受験に必要な実験を厳選して作成しています。4年生5年生の方は、通常クラスの出席をお勧めします。

  • 通常クラス　　…　月2回の授業を受講
  • １回目クラス　…　月のテーマの１回目の授業を受講
  • ２回目クラス　…　月のテーマの２回目の授業を受講
    • ◆◆◆

    授業料お払い込みの方法

    口座振替または振込のどちらかの払込区分を選択してください。
    変更のあるなしに関わらず、ご入力ください。

    ▼お支払い方法※

    ▼払込の区分※
    なお、今回初めて口座振替をご希望の方、また口座の変更をご希望の方は、折返し口座振替依頼書をお送り致しますので、口座振替書希望にチェックを入れてください。（入会時にお渡しした口座振替依頼書もお使いいただけます）

    ◆◆◆

    住所・メールアドレスに変更がある場合のみ

    変更がある場合のみ、ご入力ください。

    ▼郵便番号
    〒 -
    ▼ご住所

    ▼緊急時メールアドレス

    ◆◆◆

    備考欄

    ◆◆◆
    ※

    下記をお読みの上、チェックを入れてください。

    理科実験教室アインシュタインラボ
    重要事項同意書

    1. 理科実験教室アインシュタインラボでは業務上知り得た会員及びその保護者の秘密を保持します。
    2. 写真や動画は弊社の入会案内や資料・ポスター・ホームページ・インスタグラム・フェイスブック・YouTube・手紙などに掲載させて頂く場合があります。掲載を希望されない方はあらかじめご連絡ください。
    3. 授業料が改定される場合は保護者に予め告知します。
    4. 授業料等、納入すべき費用が支払期限から3か月過ぎてもお支払いがない場合、退会いただく場合がございます。悪質と判断した場合、然るべき対応をさせていただきます。
    5. 保護者間での物品販売や各種団体への勧誘はご遠慮ください。
    6. 教室内において、会員同士の騒動・事故等があった場合、安全管理及び教育上の観点から弊社講師の指示に従っていただきます。従っていただけない場合は、退会を勧告する場合もございます。
    7. 保護者が他の保護者への迷惑行為をおこなった場合や弊社の教育活動を妨害・もしくは弊社が妨害したと判断した場合は、やむを得ず退会を勧告する場合があります。
    8. 送迎時の事故等に関しましては、弊社では一切責任を持ちません。
    9. 災害等が起きた場合や講師の都合上、やむを得ず授業が継続できない場合がございます。この場合、　振替授業あるいは授業料の返金などで対応いたします。


    ※スパム防止のため、reCAPTCHAを導入しています。
    　「入力内容を確認する」を押して「Invalid reCAPTCHA Secret key.」エラーになった場合は、
    　タイムアウトのためお手数ですが再度 「入力内容を確認する」 ボタンを押してください。